Co-payment 5%: berapa yang sebenarnya Anda bayar saat klaim asuransi kesehatan

Pertengahan 2025, OJK menerbitkan surat edaran yang mengatur co-payment 10% untuk asuransi kesehatan swasta. Rencana itu memicu banyak keberatan dan akhirnya ditunda sebelum sempat berlaku. Penggantinya adalah Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025, yang terbit Desember 2025 dan mulai berlaku 22 Maret 2026.

Masalahnya, potongan berita lama soal 10% terus beredar. Juli 2026, kabar “berobat pakai asuransi wajib bayar 10%” sempat viral sampai OJK perlu meluruskannya. Jadi kalau Anda pernah membaca angka 10%, itu bukan aturan yang berlaku sekarang.

Co-payment adalah bagian kecil dari tagihan yang Anda bayar sendiri saat klaim, sementara sisanya dibayar perusahaan asuransi. Menurut OJK, tujuannya adalah mendorong efisiensi biaya layanan kesehatan dalam jangka panjang, di tengah biaya berobat yang terus naik.

Co-payment bukan denda. Ia adalah porsi kecil yang Anda tanggung, dengan batas yang jelas.

Rumusnya sederhana: 5% dari tagihan yang diklaim, tapi tidak lebih dari batasnya. Batasnya Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap, per pengajuan klaim.

Tiga contoh lain. Periksa ke dokter dengan tagihan Rp1 juta: Anda bayar Rp50 ribu. Rawat inap Rp20 juta: Anda bayar Rp1 juta. Rawat inap Rp80 juta: 5% berarti Rp4 juta, tapi karena ada batas, Anda cukup membayar Rp3 juta. Semakin besar tagihannya, semakin terasa gunanya batas itu.

Satu catatan penting: co-payment dihitung dari biaya yang memang ditanggung polis. Biaya di luar limit, di luar manfaat, atau yang termasuk pengecualian tetap menjadi tanggungan Anda secara terpisah, persis seperti sebelum aturan ini ada. Karena itu limit dan pengecualian polis tetap hal pertama yang perlu Anda pahami.

Aturan baru mewajibkan perusahaan asuransi tetap menawarkan produk tanpa co-payment. Jadi pertanyaannya bukan “apakah saya terpaksa ikut”, melainkan “mana yang cocok untuk saya”.

Produk dengan co-payment biasanya bisa ditawarkan dengan premi lebih ringan, karena Anda ikut menanggung sebagian kecil risiko. Ini masuk akal kalau Anda punya dana darurat yang cukup untuk menutup paling banyak Rp3 juta per rawat inap. Produk tanpa co-payment preminya cenderung lebih tinggi, tapi tagihan yang ditanggung tidak menyisakan porsi untuk Anda. Ini masuk akal kalau arus kas keluarga ketat, atau kalau anggota keluarga sering berobat.

Cara aturan baru diterapkan pada polis yang sudah berjalan bisa berbeda antar produk dan perusahaan, terutama untuk polis yang diperpanjang setiap tahun. Cara paling aman: cek ringkasan polis Anda, atau tanyakan langsung ke perusahaan asuransi atau agen Anda, apakah ada fitur co-payment dan kapan ketentuan baru mulai berlaku untuk polis Anda. Aturan baru juga mewajibkan perusahaan memberikan ringkasan manfaat kepada calon dan pemegang polis, jadi Anda berhak memintanya.

Kabar kedua yang perlu Anda tahu: OJK sedang mendorong koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta, disebut KAPJ (Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan). Awal September 2026, lima perusahaan asuransi dan tujuh jaringan rumah sakit menjadi yang pertama menerapkannya, dan OJK menargetkan semua asuransi kesehatan ikut pada akhir 2026.

Bagi Anda, arahnya adalah proses klaim yang lebih rapi ketika memakai BPJS dan asuransi swasta bersama-sama. Tapi penerapannya masih bertahap, jadi tanyakan ke perusahaan asuransi Anda apakah polis Anda sudah mendukung koordinasi dengan BPJS, dan di rumah sakit mana.

Pertama, apakah polis saya memakai co-payment, dan kalau ya, berapa persen dan berapa batasnya? Kedua, berapa limit kamar dan limit tahunan saya, dan apa saja pengecualiannya? Ketiga, apakah polis saya sudah bisa dikoordinasikan dengan BPJS Kesehatan? Tiga jawaban ini jauh lebih menentukan daripada angka co-payment itu sendiri.

Informasi umum, bukan nasihat keuangan atau hukum, dan bukan rekomendasi produk tertentu. Ketentuan co-payment, limit, dan pengecualian berbeda tiap produk. Bicaralah dengan penasihat berlisensi atau perusahaan asuransi Anda sebelum memutuskan.